메가경제 - 보험사 실손보험 지급시 건보 환급금 부당 요구 관행화 논란

[메가경제=송현섭 기자] 보험사들이 실손보험금을 지급하는 과정에서 국민건강보험료 본인부담금 상한제를 적용받아 돌려받는 환급금을 요구하거나 이를 제외하는 관행이 여전히 논란거리다.

4일 금융권에 따르면 실손보험금 지급을 둘러싼 보험사와 고객간 분쟁이 잦아들지 않고 있는 가운데 실손보험과 국민건강보험간 제도모순이 해결되지 못하고 있다는 지적이 나온다. 
 

▲보험사들이 실손보험금을 지급하는 과정에서 국민건강보험료 본인부담금 상한제를 적용받아 돌려받는 환급금을 요구하거나 이를 제외하는 관행이 여전히 논란거리다. 보험 관련 자료 이미지 [사진=픽사베이]

우선 실손보험은 가입자의 의료비를 지원하기 위해 도입됐는데 보험사에서 고객이 실제로 사용한 의료비를 보상해준다. 국민건강보험에서 보장되지 않았던 일부 분야에 대해 보험사가 의료비를 실제 지급한 액수만큼 보험금을 지급하는 식이다.

실손보험금 지급시 가장 문제가 되는 부분은 국민건강보험공단에서 본인부담상한제를 적용해 소득별로 사전 설정된 의료비 상한선을 넘게 되면 환급금을 돌려주는 부분이다. 보험사 입장에서 원칙적으로 실제 발생한 의료비를 보장하기 때문에 고객이 의료기관에 실제로 낸 액수만큼 보험금을 받아야 한다.

그러나 일부 보험사는 암암리에 본인부담금 상한제로 고객이 국민건강보험공단에서 받는 환급금 전부나 일부를 전달받거나 예상 환급금을 지급할 실손보험금에서 빼기도 한다. 일각에서는 보험사에서 고객이 받아야 할 환급금을 가로채는 위법행위라고 비난하지만 정작 대부분 실손보험 가입자들은 보험사의 요구를 수용하는 실정이다.

다만 갈등을 빚는 보험금 액수가 상대적으로 적기 때문에 법정공방으로 이어지지 않는 경우가 대부분이고 법원에서도 아직까지 명확한 법적 판단을 내리지 못하고 있다.

한 금융권 관계자는 “실손보험 지급을 둘러싼 갈등과 분쟁은 각 보험사의 실손보험계약과 국민건강보험의 본인부담상한제 적용이 상호 모순되기 때문”이며 “실손보험금 지급시 건강보험 환급금을 추후 전달받거나 아예 예상 환급금을 제외하는 관행이 굳어진 상황”이라고 말했다.

그는 또 “실손보험은 실제로 쓴 의료비를 보장하는 만큼 국민건강보험 환급금을 고객이 돌려받으면 계약상 지급할 수 없는 보험금을 지급하는 문제가 제기된다”고 말했다. 이는 공단에서 본인부담상한제를 적용해 환급금을 받으면 고객이 받은 실손보험금에서 빼야 한다는 의미다.

통상적으로 의료기관에서 의료비를 결제한 뒤 고객은 먼저 보험사에 실손보험금을 청구한 뒤 지급 받는데 상당한 시간 뒤 국민건강보험공단의 심사를 거쳐 환급금을 받게 된다. 물론 관계 법령에 따르면 국민건강보험 본인부담상한제에 따른 환급금은 다른 이에게 양도하거나 넘길 수 없도록 하고 있다.

또 다른 금융권 관계자는 “실손보험과 건강보험 본인부담상한제는 별개 제도지만 의료비를 쓰게 되는 환자나 보호자로선 같은 역할과 기능을 담당하는 셈”이라며 “명확한 기준이 없어 소액 보험금 관련 분쟁이 종종 발생하고 있다”고 말했다.

그는 또 “환자나 보호자가 고의로 이득을 취하려는 의도가 아니라면 국민의 의료비 부담을 줄여주기 위한 제도상 모순을 해결하려는 정책당국의 노력이 필요하다”며 “위법이 아닌지 위법으로 보이는 것인지 모를 관행이 아슬아슬하게 이어지는 문제를 해결해야 한다”고 조언했다.

[저작권자ⓒ 메가경제. 무단전재-재배포 금지]